小心:甲状腺等回声结节并非总是低风险

甲状腺癌时间 发布时间:2017-12-25

  超声上,甲状腺恶性肿瘤通常表现为低回声结节,而良性肿瘤为等回声或高回声。因此,遇到等/高回声的甲状腺结节时通常将其列入低风险或考虑良性。然而,通过下面的这个病例或许能让我们更为小心谨慎。

  1.病例描述

  患者男,59岁,因发现甲状腺肿物至内分泌科就诊。患者 2 年前曾体检发现颈部 1 cm 大小肿物,靠近甲状腺区域,未进一步评估。患者无头颈部放射线照射史,无甲状腺肿瘤家族史。


  2.颈部超声检查

  甲状腺区域内可见一等回声结节,大小 6.5 × 4.0 × 5.5 cm,边界清晰,质地不均匀(图 1 2),CDFI 示结节内血流为 3 级,其余甲状腺部分无异常。颈部未见其他异常结节或肿物。

  患者气管向左侧偏移约 1.5 cm,甲状腺水平气管无明显狭窄(图2)。


  图 1 甲状腺超声图像。图 A 为右叶横切面,图 B 为右叶矢状面。甲状腺右侧叶有一等回声结节,边界清晰,边缘光滑,回声质地不均匀,未见点状微钙化



  图 2 甲状腺超声图像。图 A 为正中横切面,图 B 为左叶横切面,多切面均显示甲状腺右叶结节边缘清晰,峡部和左叶大小、质地正常。甲状腺左偏,但无气管压迫征象



  3.病例分析及进一步检查结果

  根据 2015 年美国甲状腺协会指南,该结节超声学分类为「低风险」。然而,由于结节最长径> 2 cm,临床决定行甲状腺细针穿刺检查。

  细胞学检查结果显示为 Bethesda VI 级,恶性,滤泡状细胞呈现增大的细胞核,多孔染色质,膜结合型的核仁和多倍体核型,三维细胞团,与甲状腺乳头状癌形态一致。

  由于超声诊断的「低风险」与细胞学 Bethesda VI 级 存在分歧,患者进一步行基因突变分子遗传学检查(ThyroSeqV.2)。结果显示,基因存在 3 处突变:NRAS突变(p.Q61Rc.182A>G)、TERT 启动子突变(c.1-124C>TC228T)以及 ElF1AX 突变(c.371G>Cp.G124A)。

  既往研究证实,RAS 突变中约有 80% 风险为甲状腺癌,常为滤泡型甲状腺乳头状癌,也可为甲状腺滤泡状癌,但后者罕见。TERT 启动子突变与较高的肿瘤远处转移率和顽固性相关。该患者基因存在的 3 处重要突变,提示有 99% 风险为甲状腺癌,且其生物学行为可能具有更高的侵袭性。


  4.CT检查及实验室检查

  基于该肿瘤具有较高的侵袭性风险,临床考虑行手术治疗,并于术前行颈部 CT 检查以明确手术术式。

  颈部 CT 检查发现患者甲状腺右侧区域有一包膜完整、质地不均匀肿物,大小为 5.2 × 5.8 × 4.6 cm,无周围软组织侵袭征象,周边结构完整(图3)。气管左偏,无明显狭窄;右侧颈总动脉和颈静脉向右偏移,无狭窄;无局部侵袭或颈部淋巴结转移征象。

  患者甲状腺功能正常,TSH 2.01 uIU/mL (参考值 0.35 ~ 4.9 uIU/mL)。



  图 3 颈部 CT图像。图 A 为水平位视图,图 B 为冠状位视图。甲状腺右侧叶有一包膜完整肿物,质地不均匀。甲状腺峡部和左侧叶正常。气管(TR)左偏,无转移或狭窄;右侧颈总动脉(CA)和颈静脉(JV)向右偏移,无狭窄


  5.甲状腺术中所见

  患者行甲状腺全切术。双侧颈部充分分离后,见一 8 x 3.5 x 3.5 cm 的甲状腺低分化癌,包膜完整,无淋巴结、血管转移征象。


  6.思考与结论

  甲状腺超声检查可用于评估甲状腺结节的良恶性风险,确定是否有必要进行甲状腺细针穿刺。在解读甲状腺超声图像时,甲状腺癌与微钙化、低回声(与周围腺体或颈部肌肉回声相比)、边缘不规则(浸润、毛刺、微小分叶等)、纵横比 >1 相关,其中对于甲状腺癌具有高度特异(>90%)的征象包括微钙化、边缘不规则和纵横比>1

  然而,与经典型甲状腺乳头状癌相比,滤泡性癌或滤泡型乳头状癌展现出一些不同的超声特征,可呈现为等回声/高回声(52% ~ 65%),无钙化,圆形(横径>前后径),边缘光滑(39%)或有晕圈(25%),无点状微钙化。

  因此,等回声或高回声结节也可以是具有侵袭性的低分化甲状腺癌。在一项针对 30 例低分化甲状腺癌的研究发现,患者平均年龄 53.7 (14 ~ 73 )80% 的表现为单发结节,平均大小 3.6 cm0.6 ~ 10 cm),93% 的回声不均匀,63% 的边界清晰,呈卵圆形至圆形,60% 呈低回声。

  因此,内分泌科医生要留意,甲状腺癌可以是等回声或高回声结节,应注意随访以观察结节是否持续增大,及时对可疑病例行甲状腺细针穿刺病理细胞学检查,有条件者建议分子遗传学检查。


  7.原始文献

  Stephanie L. Lee, MD, PhD, ECNU. Isoechoic thyroid nodules not always low risk,benign. Endocrine Today, August 2017.//https://www.healio.com/news/print/endocrine-today/%7Ba500702b-a1c4-4d8f-b346-9c4862dfef86%7D/isoechoic-thyroid-nodules-not-always-low-risk-benign